辽宁先达农业科学有限公司“2·11”较大爆炸事故调
查报告
一、事故基本情况
2020年2月11日19时50分左右，辽宁先达烯草酮车间发生一起较大爆炸事故，造成5人死亡，10人受伤，直接经济损失约1200 万元。
事故发生后，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽宁省安全生产条例》，葫芦岛市人民政府成立了由常务副市长任组长，市应急管理局、市公安局、市农业农村局、市总工会、葫芦岛经济开发区管委会有关人员组成的辽宁先达“2·11”较大爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组邀请市纪委监委机关派员参加，征求司法部门相关意见，委托大连理工大学司法鉴定中心对爆炸残留物进行司法鉴定，聘请工艺、设备、仪表、安全等专业的 8 名省、市级专家参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、司法鉴定、查阅资料、现场实验和专家论证，查明了事故发生的原因、经过、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。
二、事故原因及性质
（一）直接原因
依据事故调查技术分析报告及大连理工大学司法鉴定中心司法鉴定意见书（GALLOPDLUT[2020]WL 第 6 号）鉴定意见，事故调查组分析认定，此次事故的
直接原因为：烯草酮工段一操未对物料进行复核确认、二操错误地将丙酰三酮与氯代胺同时加入到氯代胺储罐 V1428 内
，
导致丙酰三酮和氯代胺在储罐内发生反应，放热并积累热量，物料温度逐渐升高，反应放热速率逐渐加快，最终导致物料分解、爆炸。
（二）间接原因
1.辽宁先达安全生产规章制度不健全、执行不规范。
2.辽宁先达生产异常应急处理机制不健全。
3.辽宁先达对从业人员安全教育培训不到位。
4.辽宁先达烯草酮车间管理人员职责划分不清。
5.辽宁先达未有
【2020年2月11日】辽宁先达农业科学有限公司“2·11”较大爆炸事故调查报告.docx
