工 伤 事 故 备 案 表
年 月 日
—
联系电话：
单位代码：
单位名称：（章） 联 系 人：
事故发生时间
事故发生地点
死亡人数
受伤人数
急救医院
急救科室
转诊医院
治疗科室
事故经过：
工 伤 职 工 基 本 情 况
公民身份证号码
姓名
性别
年龄
工种
伤亡情况
受伤部位
缴费单位制表人（章） 社保机构（章） 审核人（章）
缴费单位法定代表人（章） 负责人（章）
工 伤 事 故 备 案 表.docx
