由广西“11.2”事故调查带来的反思
原创
华安
中国石化联合会安全生产办公室
昨天
3月26日，广西壮族自治区应急管理厅发布《北海液化天然气有限责任公司“11·2”较大着火事故调查报告》。2020年11月2日11时45分许，位于广西壮族自治区北海市铁山港（临海）工业区的中石化北海液化天然气有限责任公司（以下简称北海LNG公司）在实施二期工程项目贫富液同时装车工程施工时发生着火事故。截至12月2日，事故造成7人死亡，2人重伤，直接经济损失2029.30万元。
调查报告显示，经调查认定事故直接原因是，在实施二期工程项目过程中，隔离阀门开启，低压外输汇管中的LNG从切割开的管口中喷出，LNG雾化气团与空气的混合气体遇可能的点火能量产生燃烧。事故间接原因包括阀门隔离方式不当、仪表工程师未按规定执行仪表联锁审批程序和操作程序、动火施工作业条件确认不充分、安全风险意识与管控不到位、“ 小业主大承包 ” 的劳动生产组织模式使安全生产管理责任落实不到位、承包商管理不到位等。
调查报告提出，中石化中原石油局天然气技服中心员工、北海LNG公司检维修中心仪表操作员赖晓林，涉嫌重大责任事故罪，被北海市人民检察院批准逮捕。对于在事故调查过程中发现的有关部门及其责任人员履职方面的问题线索及相关材料，已由自治区纪委监委事故责任追究组收集。对有关责任单位、责任人员的处理意见，由纪检监察机关提出。对相关的7家企业，建议由北海市应急管理局给予行政处罚。
针对事故报告，石化联合会安全生产办公室HSE专家进行了线上研讨，做以下总结：
1）
该起事故的发生没有有效的执行危险能量源的隔离，SIS系统中的ESD的紧急停车系统逻辑存在问题，盲板抽堵未起到作用。更为关键的是，不要过度相信“系统”，任何系统都有失效的可能性。可能的话采用物理性的连锁，进行LOTOTO(标定/锁定/测试）。要按照各级管理人
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