CSB经典案例分析-MGPI工厂罐车卸载操作化学品意外混合事故.pdf

中国石油和化学工业协会培训中心 期号：2018-01 天津市居安企业管理咨询有限公司 1 CSB经典案例分析 —MGPI工厂罐车卸载操作化学品意外混合事故 唐彬 天津市居安企业管理咨询有限公司 中国石油和化学工业协会培训中心 网站：www.justsafety.com.cn 联系人：张瑞涛 电话：13802084672 电话：13601168926 邮箱：tangbin@justsafety.com.cn 邮箱：zsxzrt@163.com 摘要 本文结合美国化学品安全与危害调查委员会（ CSB）对2016年MGPI工厂化学品 罐 车卸载过程中物料 （硫酸和次氯酸钠） 意外混合， 反应生成有毒气云（氯气）并释放 至大气环境的 事故调查，详细 介绍该起事故的发生背景、过程与 后果，并从技术和管 理角度综合分析、总结导致事故的各方面原因， 分享CSB调查组根据事故调查结果总 结的经验教训和改善措施 。 关键词:化学品卸载操作 、硫酸、次氯酸钠 、意外混合、 美国化学品安全与危害调查委 员会(CSB) 1. 事故简介 2016年10月21日，在位于美国堪萨斯州的 MGPI加工公司的罐区内， 一辆Harcros化学 品经销公司的硫酸罐车准备进行一次常规的向储罐 输送硫酸的作业，由于罐车司机操作失误， 将硫酸罐车卸载软管连接到 了次氯酸钠 （一种漂白剂） 储罐的充装线上， 导致这两种 不相容 的化学品意外混合并发生反应，生成 大范围的含有氯气和其他成分的混合气云， 有毒气云扩 散至罐区及附近社区的公共区域 （如图1所示），事故造成140多人（包括 公众、MGPI员 工和Harcros员工）需要接受医疗救助， 1名MGPI员工和5名普通民众由于有毒气体暴露 的影响需要住院治疗。 中国石油和化学工业协会培训中心 期号：2018-01 天津市居安企业管理咨询有限公司 2 图1：有毒气云扩散 2. 事故背景 2.1 公司背景 MGPI工厂位于美国堪萨斯州 Atchison市的市区附近，该公司最初是个小型酿酒厂，成立于 1941年。此次事故中涉及的 Atchison加工设施主要包括粮食加工、蒸馏操作、仓储、实验 室和办公楼等，共有 140名员工。 HARCROS公司主要业务是向美国境内（主要是中西部和东南部）各工业企业客户经销各种 专用化学品。 HARCROS公司拥有 2套化学品生产设施，设置了 29个经销点 ，拥有约 50辆 专门用于化学品运输的危险物料罐车。 2016年，HARCROS公司向此次事故涉及的 MGPI 生产区域提供硫酸、氢氧化钠和环氧丙烷。 2