事故调查及处理报告
编号：
JYZ-01
姓
名
性别
年
龄
文化程度
工作部门
工种
进厂时间
事故时间
事故发生地点
受过何种安全教育、特种作业持证情况
事故分类：□生产事故
□设备伤害
□质量事故
□火灾事故
□爆炸事故
□交通事故
□工作事故
事故级别：□重大事故
□一般事故
□微小事故
事故经过描述：
当事人或目击者签字：
日期
事故原因分析：
事
故责任认定及惩处意见：
事故主要责任人签字：
事故次要责任人签字：
事故防范措施：
完成整改责任人签字
完成整改时间
安全员意见：
签字：
日期
站长意见：
签字：
日期
整改情况验证人签字：
验证时间：
说
明
注：
1
、发生事故后应立即召开事故分析会，并填写此表；
2
、此表一式
2
份，单位及安全部门各存一份
制表：
制表时间：
4.事故调查报告
