京市三级安全生产培训机构资质申请表.docx

附件2 北京市三级安全生产培训机构 资质申请表 申请机构（盖章）： 地 址： 法定代表人： 申请类别： 初次申请□ 延期申请□ 换证申请□ 北京市安全生产监督管理局 制 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、本表适用于三级安全生产培训机构 申请资质、申请资 质延期和申请换证。 二、申请材料应真实、准确。文书、表格应以北京市安全生产监督管理局公布的样式为准，计算机打印。打印件、复印件大小为A4尺寸，装订整齐。 三、申请书表格中“电子信箱”为选填项。 四、申请机构简况内容应包括机构基本情况和机构业务业绩。 五、申请表中各表可有续表。 北京三级安全生产培训机构资质申请表 申报单位名称 单位性质 法定代表人姓名 组织代码 通信地址 注册资金 （或自有资金） 万元 邮政编码 联系电话 传真号码 电子信箱 从事培训 起始时间 培训许可证编号 申请培训项目 序号 申请培训项目 人员情况 教职工总数 人 专职教师 人 兼职教师 人 管理人员 人 姓名 学历 职称（等级） 职务 专(兼)职 负责人 管 理 人 员 理 论 授 课 教 师 姓名 学历 职称(等级) 专业 教龄 授课项目 专(兼)职 资格证件编号 实 操 指 导 教 师 姓名 学历 职称(等级) 专业 教龄 实操指导项目 专(兼)职 资格证件编号 安全培训机构教师登记 姓 名 性别 出生年月 政治面貌 民族 文化程度 工作时间 教龄 职称/职务 毕业院校 所学专业 任课专业 从事安全生产管理工作年限 从事安全生产管理工作简历 （写明时间、单位、部门及从事的具体工作）： 签名： 从事教学工作简历 （写明时间、单位、部门及任课课程）： 签名： 工作单位意见 （盖 章） 年 月 日 培训场地及设施情况 使用方式 总使用 面积（m 2 ） 办公用房 面积（m 2 ） 教室面积 （m 2 ） 实操场地 面积（m 2 ） 工位数 场 地 情况 自 有 理论教室地址 1. 联系电话 2. 联系电话 3. 联系电话 4. 联系电话 5. 联系电话 实操场地地址 1. 联系电话 2. 联系电话 3. 联系电话 4. 联系电话 5. 联系电话 使用方式 总使用 面积（m 2 ） 办公用房 面积（m 2 ） 教室面积 （m 2 ） 实操场地 面积（m 2 ） 工位数 租 赁 理论教室地址 1. 联系电话 2. 联系电话 3. 联系电话 4. 联系电话 5. 联系电话 实操场地地址 1. 联系电话 2. 联系电话 3. 联系电话 4. 联系电话 5. 联系电话 管 理 制 度 目 录 培训及办公设备 名 称 型 号 数量 完好状况 用 途 备 注 实操器材设备设施名录 名 称 型 号 数量 完好状况 用 途 备 注 可另附页