附件
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安全培训机构资质认定申请表
申请单位：（盖章）
申请类别：
□申请 □延期 □变更
申请资质：
□一级 □二级
单位名称
主管部门
单位地址
邮政编码
法定代表人
联系电话
单位组建
时 间
占地面积
培训规模
在职职工
人 数
其中：教师： 人（专职 人，兼职 人）
管理人员： 人，其它： 人
建筑面积（
m
2
）
从事安全培训教师结构
总计
教室
宿舍
30岁以下
31-40岁
41-50岁
50岁以上
食堂
实验室
研究生
本科
大专
中专
前三年培训平均人数
正高级
副高级
中级
办学
方式
独立
联合办学
有无专职领导
有无专门安全培训组织管理机构
收支是否单列
备 注
注：填写申报类别、申请资质，请在所选项目前“□”内打“√”。
安全培训机构资质认定申请表.docx
