姓名 班级（部门） 联系电话
身份证号 现详细住址
一、核酸
检测
10 月 1日 □已检 □未检 10 月 4日 □已检 □未检 10 月 7日 □已检 □未检
10 月 2日 □已检 □未检 10 月 5日 □已检 □未检 持 48 小时内核酸
检测阴性证明 □是 □否
10 月 3日 □已检 □未检 10 月 6日 □已检 □未检 健康码情况 □绿码 □黄码
□红码
二、旅居
史（接触
史）
月 日—— 月 日 XX 省 XX 市 XX 县 XXXX
□重点地区 □省外
月 日—— 月 日 接触 XX 省 XX 市 XX 县来人
□省内市外 □未外出
三、健康
检测 体温检测 □正常 □异常 其他异常症状
序号 姓名 核酸检测 健康码 旅居史（接触史）
1 □绿码 □黄码
□红码
2 □绿码 □黄码
□红码
3 □绿码 □黄码
□红码
4 □绿码 □黄码
□红码
5 □绿码 □黄码
□红码
需要特别说明的情
况
学校意见
□正常入学
具体管控措施：
XX 天 内完成核酸
检测 XX，结果阴
性，于 X月 X日
返校
四方签字
本人： 家长：
□暂缓入学 班主任： 校长：
师生返校风险评估表
