职业病危害告知书
根据《职业病防治法》第三十四条的规定，用人单位（甲方）在与劳动者（乙方）订立劳动合同时应告知工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等内容：
（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：
所在部门及
岗位名称
职业病危害因素
职业禁忌证
可能导致的职业病危害
职业病防护措施
□电焊烟尘
活动性肺结核病
慢性阻塞性肺病
慢性间质性肺病
伴肺功能损害的疾病
尘肺
□矽尘
活动性肺结核病
慢性阻塞性肺病
慢性间质性肺病
伴肺功能损害的疾病
矽肺
□噪声
1
、各种原因引起永久性感音神经性听力损失（
500Hz
、
1000Hz
和
2000Hz
中任一频率的纯音气导听阈＞
25dBHL
）
2
、中度以上传导性耳聋
3
、双耳高频（
3000Hz
、
4000Hz
、
6000Hz
）平均听阈≥
40dB
4
、Ⅱ期和Ⅲ期高血压
5
、器质性心脏病
职业性噪声聋
□氮氧化物
1
、慢性阻塞性肺病
2
、支气管哮喘
3
、支气管扩张
4
、慢性间质性肺病
氮氧化物中毒
□紫外辐射
活动性角膜疾病
白内障
面、手背和前臂等暴露部位严重的皮肤病
白化病
职业性电光性皮炎
职业性白内障
□一氧化碳
1
、中枢神经系统器质性疾病
2
、心肌病
一氧化碳中毒
□锰及其化合物
1
、中枢神经系统器质性疾病；
2
、已确诊并仍需要医学监护的精神障碍性疾病
职业性慢性锰中毒
□臭氧
/
/
□
苯系物
(
甲苯
/
二甲苯
)
血常规检出有如下异常者：白细胞计数低于
4.5
×
109/L
；血小板计数低于
8
×
1010/L
；红细胞计数男性低于
4
×
1012/L
，女性低于
3.5
×
1012/L
或血红蛋白定量男
性低于
120g/L
，女性低于
110g/L
造血系统疾病如各种类型的贫血、白细胞减少症和粒细胞缺乏症、血红蛋白病、血液肿瘤以及凝血障碍疾病等；
脾功能亢进
1
、职业性慢性中毒
2
、职业性苯系物所致白血病
（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（
GBZ188
）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。
（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的
劳动者职业病危害告知书（模板1）.docx
