事故调查与根源分析--如何进行根源分析.pptx

2022/6/14事故调查与根源分析--如何进行根源分析 第三篇 如何进行根源分析Version Slide 214 June 2022 7 根源分析流程Version Slide 314 June 20227.1 三层原因分析 根源分析阶段的主要任务是对每项“关键起因”展开三层原因剖析：针对每一个关键起因，分析直接原因（行为类和状态类）针对每一个直接原因，找出间接原因（个人因素和工作因素）针对每一个间接原因，识别系统原因（管理系统的缺陷） 最浅层的责任。处于员工、执行工作和操作设备层面。在这个范围的起因包括设备故障、培训不够、无经验和人因失误（包括培训、经验）等 监督管理层是指公司的安全要求和程序的管理。起因通常与程序、沟通、时间安排和监督执行等要素相关 最深层次原因通常与企业文化、理念、预算、决策和绩效管理等有关。如果再这个责任等级发现和解决了问题，许多事故就可以避免员工、工具和设备层监督管理层公司决策层表7.1 事故原因及责任等级 Version Slide 414 June 20227.2 综合原因分类 7.2 综合原因分类 Version Slide 514 June 2022 结合5.2节案例中在6.2节中识别出的关键因素，对照《根源分析》挂图来分析： 关键事件1：李平将梯子架在走廊拐角 可能的直接原因是什么？ 可能的间接原因是什么？ 可能的系统原因是什么？ 7.3 根源分析技巧 7.3 根源分析技巧Version Slide 614 June 2022 7.3 根源分析技巧Version Slide 714 June 2022 Version Slide 814 June 2022 在大多数事故中，“变更”(或变化)问题有时是事故的主要原因。虽然，“变更”及“变更管理”是体系持续改进的必要组成，但是没有处理好，它也可能变成负而的影响。“变更”是可以计划、预测或管理的，也可以是不需要的或意外的。变更分析是一门分析导致事故的变化及其影响的技术，可与其他的分析技术结合或单独应用。8 变更分析 Version Slide 914 June 2022 变更分析方法就是将导致事故的事件事或状态顺序与类似的无事故的事件或状态顺序进行比较。变更分析的主要观点是，运行系统中与能量变化和相应的的变化失误是事故发生的根本原因，没有变化就没有事故。 变更分析的基本方法是，以现有的、已知的系统为基础，研究计划中和实际存在的变化，分析每个变化单独或者和若干个变化共同对系统产生的影响，并据此提出相应的防止事故的措施。 变更有两个最基本的性质： 1）一旦发生变更，绝大多数情况将不可能恢复到原来的状态；