表1 危险化学品生产储存废弃处置环节（化工、医药）事故跟踪督导情况报告单.docx

表1 危险化学品生产储存废弃处置环节（化工、医药）事故跟踪督导情况报告单 事 故 信 息 来 源 及 摘 要 来源 时间 摘要 领导 批示 事故跟踪了解的情况 事故单位基本情况 单位名称 成立时间 注册地址 安全生产行政许可情况 已取得许可证 未取得许可证，但已申请（日期） 未取得 许可证 许可证号 取证时间 年 月 日 年 月 日 上级单位 产权情况 经济类型 是否是改制企业 是[ ] 否[ ] 改制时间 联系电话 改制形式 “三同时”情况 施工单位及资质 安全管理机构 设计单位及资质 法定代表人 文化程度 培训情况 负责人 文化程度 培训情况 安全管理 负责人 文化程度 培训情况 主要产品 和原料 设计能力 工艺、技术、主要装置和设施 事故跟踪了解的情况 事故跟踪了解的情况 事 故 基 本 情 况 发生事故 时间 发生事故 地点 发生事故部位 死亡（人） 受伤（人） 失踪 （人） 中毒 （人） 疏散 （人） 经济损失 （万元） 环境 污染 合计 其中： 农民工 重伤 轻伤 事故类型 火灾[ ] 爆炸[ ] 中毒[ ] 窒息[ ] 泄漏[ ] 环境污染[ ] 其他： 伤亡人员善 后处理情况 事 故 发 生 经 过 事故现场应 急处置情况 事故抢险、人员救治和疏散情况 环境影响情况 事 故 原因 教训初步分析 调查组 组成情况 事故结案情况 跟踪督导情况 跟踪督导 责任人 跟踪督导时间 跟踪督导方式 事故结案情况 报告单位：　　　　　报告人：　　　报告时间： 表2 危险化学品经营单位事故跟踪督导情况报告单 事故名称 办理处 责任人 信息摘要 领导批示 单位名称 发生事故时间 发生事故地点 事故 影响 死亡（人） 受伤（人） 失踪 （人） 中毒 （人） 疏散 （人） 经济损失 （万元） 合计 其中：农民工 重伤 轻伤 事故类型 火灾 [ ] 爆炸 [ ] 中毒 [ ] 窒息 [ ] 泄漏 [ ] 环境污染 [ ] 其他 ： 危险化学品品名 剧毒化学品 品名 企业 基本情况 隶属关系 建成时间 许可证号 许可起止时间 “一书一签” 有 [ ] 无 [ ] 储存情况 人员培训 有 [ ] 无 [ ] 准购证、 购买凭证 剧毒化学品 销售记录 场所、设施设备符合国家标准情况 场所 ： 符合 [ ] 不符合 [ ] 设施设备： 符合 [ ] 不符合 [ ] 事故发 生经过 环境污 染情况 应急救援 善后情况 跟踪督导情况 事故原因 初步分析 事故调查 组成立情况 结案情况 备注 第 号 年 月 日 表3 危险化学品运输单位事故跟踪督导情况报告单 事故名称 办理处 责任人 信息摘要 领导批示 单位名称 发生事故 时间 发生事故地点 事故影响 死亡（人） 受伤（人） 失踪 （人） 中毒 （人） 疏散 （人） 经济损失 （万元） 合计 其中：农民工 重伤 轻伤 事故类型、原因 火灾 [ ] 爆炸 [ ] 中毒 [ ] 泄漏 [ ] 环境污染 [ ] 未按规定路线 [ ] 翻车 [ ] 碰撞 [ ] 超载 [ ] 疲劳 [ ] 超速 [ ] 刹车失灵 [ ] 天气 [ ] 危险化学品品名 剧毒化学品品名 企业基本 情况 隶属关系 建成时间 承运单位资质 有 [ ] 无 [ ] 押运员资质 有 [ ] 无 [ ] 驾驶员资质 有 [ ] 无 [ ] 车辆检测、 检验情况 有 [ ] 无 [ ] 办理通行证 情况 有 [ ] 无 [ ] 托运单位取证情况 生产许可 [ ] 经营许可 [ ] 其 他 [ ] 包装贴 标签 有 [ ] 无 [ ] 包装物、 容器 定点生产： 有 [ ] 无 [ ] 使用前检查： 有 [ ] 无 [ ] 标签与 内容物 一致 [ ] 否 [ ] 事故发 生经过 环境污 染情况 应急救援 善后情况 跟踪督导情况 事故原因 初步分析 事故调查 组成立情况 结案 情况 备注 表4 危险化学品使用单位事故跟踪督导情况报告单 事故名称 办理处 责任人 信息摘要 领导批示 单位名称 发生事故时间 发生事故地点 事故影响 死亡（人） 受伤（人） 失踪 （人） 中毒 （人） 疏散 （人） 经济损失 （万元） 合计 其中：农民工 重伤 轻伤 事故类型 火灾 [ ] 爆炸 [ ] 中毒 [ ] 窒息 [ ] 泄漏 [ ] 环境污染 [ ] 其他 ： 危险化学品 品 名 剧毒化学品 品名 企业 基本情况 隶属关系 建成时间 所有制形式 主要产品 相应许可情况 装置评价情况 有 [ ] 无 [ ] 人员培训 有 [ ] 无 [ ] 剧毒化学品 储存情况 剧毒化学品 使用记录 有 [ ] 无 [ ] 场所、设施设备符合国家标准情况 场所：符合 [ ] 不符合 [ ] 设施设备： 符合 [ ] 不符合 [ ] 生产工艺、主要装置情况 事故发 生经过 环境污 染情况 应急救援 善后情况 跟踪督导情况 事故原因 初步分析 事故调查 组成立情况 结案情况 备 注 第 号 年 月 日 表5 烟花爆竹事故跟踪督导情况报告单 事故名称 办理处 责任人 信息摘要 领导批示 事 故 跟 踪 情 况 企业名称 发生 时间 发生 地点 事故影响 死亡（人） 受伤（人） 失踪 （人） 中毒 （人） 疏散 （人） 经济损失 （万元） 环境 污染 重伤 轻伤 事故类型 爆炸物及 估算药量 现场处置 爆炸场所（工房）定员、定量 企业基本情况 隶属关系 建成时间 人员情况 所有制 形 式 安全生产（经营）许可证 有 [ ] 无 [ ] 许可证有效 期起止时间 许可范围 企业负责人 持证情况 伤亡人员 安全培训情况 事故发生经过 应急救援善后情况 跟踪督 导情况 事故原因初步分析 事故调查组成立的情况 结案 情况 备注 第 号 年 月 日