社会单位消防安全自查评估表
单 位 名 称 （盖章）：
地 址：
自 查 评 估 时 间：
自查评估人员 （签名）：
审 核 人 （签名）：
北京首都国际机场公安分局消防处制
目 录
序 号
内 容
页 码
备注
1
目录
2
2
单位基本情况
3-4
3
消防许可手续情况
5
4
消防安全制度体系自查评估表
6-7
5
单位员工素质自查评估表
8
6
建筑消防安全布局及建筑防火自查评估表
9
7
建筑消防设施自查评估表
10-16
8
消防疏散自查评估表
17
9
内装修自查评估表
18-19
10
灭火器材配置及电气防火防爆自查评估表
20-21
11
自查评估结论及整改情况
22
12
公安消防机构复核情况及意见
23
单位基本情况表
单位名称
单位地址
建筑面积（m
2
）
耐火等级
消防安全责任人
联系电话
消防安全管理人
联系电话
建筑层数
地上 层，地下 层
建筑高度（m）
消防供电负荷等级
□一级 □二级 □三级
各层使用情况
生产、储存、使用物品名称、类别、数量
消防设施情况
消防设施情况
楼梯间
□有 □无
□敞开楼梯间 数量 □封闭楼梯间 数量
□防烟楼梯间 数量 □室外楼梯间 数量
火灾自动报警系统
□有 □无
报警形式：□控制中心报警 □集中报警 □区域报警
温感探头数量： 烟感探头数量： 可燃气体探头数量：
红外光束探头数量： 火焰探测器数量： 缆式线型定温探测器数量：
自动灭火系统
□有 □无
系统形式：□水 □泡沫 □气体
喷头数量
消防安全自查评估表丨23页.docx
