危险化学品经营许可证申请表.docx

内部资料 注意保密 编号： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 危险化学品经 营 许可证申请表 申 请 企 业 主要负责人 填 表 日 期 北京市安全生产监督管理局制 危险化学品经营许可证申请表填写说明 　　一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 　　二、本表封面上的“编号”由发证机关按行政审批表上的编号填写。 三、本表第1、2页由企业填写，第3页由发证机关填写。 　　四、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 　　五、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。 　　六、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。 　　七、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。 　　八、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 　　九、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 　　十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应由发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。 　　十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日。 　　十二、登记编号规定如下： 　　北京市安全生产监督管理局负责发放经营销售剧毒化学品、成品油的甲种经营许可证和溶解乙炔、中央在京企业（单位）的乙种经营许可证，登记编号分别为： “京安经（A）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中： 京—北京市代字，安—北京市安全生产监督管理局机关代字，经 — 危险化学品经营的识别，（A）--经营许可证的识别， YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京安经（甲）字[2002]000005，京安经（乙）字[2002]000005； 区、县负责发放本辖区内除经营销售上述产品以外企业（单位）的乙种经营许可证，登记编号为“京BX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中： 京—北京市代字， B—区、县代字，X--区、县发证机关代字，经—危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别，YYYY—表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：京密安经（乙）字[2002]000005；京朝经经（乙）[2002]000005。 企业名称 注册地址 联系电话 传真 邮政编码 企业网址 电子信箱 企业类型 非法人类别 分 公 司□　　　　办 事 机 构□ 特别类型 个体工商户□　　 　百货商店（场）□ 经济性质 全民所有制□ 集体所有制□ 股份制□ 有限制□ 私有制□ 主管单位 电 话 登记机关 企业法定 代 表 人 主管负责人 职工人数 技术管 理人数 安全管 理人数 注册资本 固定资产 上年销售额 经营场所 地址 产权 自有□　　　租赁□　　　承包□ 储存设施 地址 建筑结构 储存能力 产权 自有□　　　租赁□　　　承包□ 主要管理 制度名称 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 成品油（液化气） 其他危险化学品 品名 规模 用途 品种 规模 用途 种类 规模 用途 申请经营方式 批发□　 零售□　 化工企业外设销售网点□ 经营单位法定代表人 或负责人签字 ： 年 　月 　日 （经营单位盖章） 年　 月 　日 发证机关主管部门意见： 　　负责人签字：　　　　　　 　年　 月　 日 发证机关审批意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公 章） 　　负责人签字：　　　　　 　　　　　　 　年　 月 　日 许可经营危险化学品范围 剧毒化学品 成品油（液化气） 其他危险化学品 品名 规模 用途 品种 规模 用途 种类 规模 用途 批准经营方式 批发□　 零售□　 　化工企业外设销售网点□ 危险化学品经营许可证类别 甲种□　　 　　乙种□ 发证日期 年　　月　　日 有效期 年　　月　　日 至　　　　年　　月　　日 登记编号 证书编号