特殊作业填写模板（依据GB30871-2022编写）.docx

特殊作业票填写模板 （依据GB30871-2022编写） 安全生产资讯人 出品 二零二三年六月 动火安全作业票 编号： DH2022042102 作业 申请单位 甲醇车间 作业申请时间 2022年4月21 日8 时00分 作业内容 增加压力表 动火地点 及动火部位 合成装置二层E101冷却水管线入口 动火 级别 特级□ 一级 二级□ 动火方式 电焊、气割 动火 人及证书编号 刘XX，T41080319920801 ×××× 作业单位 XXXX公司 作业负责人 邓 ×× 气体取样 分析时间 4月21 日8 时18分 月 日 时 分 月 日 时 分 代表性气体 甲醇 分析 结果/% E101冷却水管线入口及电焊机周围10m检测数据为0 分析人 李 ×× 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 临时用电、盲板抽堵作业…… 风险 辨识 结果 触电、火灾爆炸、灼伤…… 动火 作业实施 时间 自 2022 年 4 月 21 日 8 时 45 分 至2022 年 4 月 21 日 12 时 10 分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到 动 火条件 √ 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板 √ 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 √ 4 油气 罐区内动火点同一 防火堤 内和防火间距内的油罐不同时进行脱水 和取样 作业 × 5 高处作业已采取防火花飞溅措施 ，作业人员应佩戴必要的个体防护装备 × 6 在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施 × 7 乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的距离不应小于10 m，两气瓶相互间距不应小于5 m √ 8 现场配备灭火器（ ）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ） √ 9 电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地 √ 10 动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业 √ 11 动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业 √ 12 已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人 √ 13 用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位 × 14 配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求 × 15 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区 √ 16 其他安全措施： 无 编制人 ： ××× √ 安全交底 人 ××× 接受交底 人 ××× （作业人员） 监护 人 ××× 作业负责人意见 同意作业。 签字： ××× （作业负责人） 2022年4月21日8时20分 所在单位意见 同意作业。 签字： ××× （车间有关人员） 2022年4月21日8时22分 安全管理部门意见 同意作业。 签字： ××× （安全部有关人员） 2022年4月21日8时25分 动火审批人意见 同意作业。 签字： ××× （主管副总经理或副厂长） 2022年4月21日8时30分 动火前，岗位当班班长验票情况 安全措施到位，已经验票。 签字： ××× （当班班长） 2022年4月21日8时40分 完工验收 动火作业已完成，作业现场已清理。 签字： ××× （车间人员、作业人员）2022年4月21日12时20 分 受限空间安全作业票 编号 ： SX2022040101 作业申请单位 甲醇车间 作业申请时间 2022年4 月 1 日 8 时 20 分 受限空间名称 xx装置一层2#号反应釜 受限空间内原有介质名称 含苯料液 作业内容 检修搅拌桨叶 作业单位 xx化建 作业负责人 xxx 作业人 xxx 监护人 xxx 关联的其他特殊作业 及安全作业票编号 临时用电LD2022040102、盲板抽堵作业MB2022040102 风险辨识结果 中毒窒息、触电、火灾爆炸....... 编号 ： 气体分析 分析项目 有毒有害气 体 名称 可燃气 体 名称 氧气含量 （体积分数） 取样分析 时间 分析部位 分析人 H 2 S 苯 甲烷 合格标准 x x x 19.5% 〜21% 分析数据 x x x 21% 4月1日8;40 釜内上、中、下部 xxx 作业实施时间 自 2022 年 4 月 1 日 9 时 0 分至 2022 年 4 月 11 日 14 时 30 分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板 隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板 √ 2 盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮 √ 3 设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩 戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧 √ 4 转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂 “禁 止合闸”标志牌 √ 5 受限空间内部已具备 进入 作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用 非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求 √ 6 受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物 √ 7 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气 含量，且在安全范围内 √ 8 存在大量扬尘的设备已停止扬尘 × 9 用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位 √ 10 作业人员已佩戴必要的个体防护装备， 清除 受限空间内存在的危险因素 √ 11 已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介 质的容器作业现场已配备应急用冲洗水 √ 12 受限空间内作业已配备通信设备 × 13 受限空间出入口四周已设立警戒区 √ 14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 √ 15 其他安全措施： 无 编制人： 安全交底人 接受交底人 作业负责人 意见 同意作业。 签字： （ 作业负责人 ） 2022 年 4 月 1 日 8 时 45 分 所在单位意见 同意作业。 签字： （ 车间有关人员） 2022 年 4 月 1 日 8 时 50 分 完工验收 受限空间作业已完成。 签字： （ 车间人员、作业人员）2022 年 4 月 1 日 14 时 40 分 盲板抽堵安全作业票 编号 ： MB2022040101 申请单位 甲醇车间 作业单位 甲醇车间 作业类别 □ 堵盲板 口 抽盲板 设备、管道 名称 管道参数 盲板参数 实际作业开始时间 介质 温度 压力 材质 规格 编号 液碱储罐顶部进料管 液碱 25 ℃ 常压 碳钢 DN80 001# 4 月 1 日 9 时 30 分 盲板位置图（可另附图）及编号： 可在后面附上图纸 编 制人： （ 车间人员）4 月 1 日 9时0分 作业负责人 xxx 作业人 xxx 监护人 xxx 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 动火作业（切割锈蚀螺栓）DH2022040101 风险辨识结果 灼伤、火灾爆炸...... 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压 √ 2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备 √ 3 火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防 爆工具 √ 4 火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30 m 内无其他动火作业 × 5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的 措施 √ 6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 × 7 介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施 × 8 同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业 √ 9 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 √ 10 作业