如何避免人因失误.pptx

如何避免人因失误 目录防止人因问题的意义人为什么会失误有哪些常见失误 怎么防止人因失误 1防止人因问题的意义 人因问题的代价U.S. Statistics, 1990-1999每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡 15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的 80％的飞行事故是机长失误造成核电站报告的事故中75％都是人因失误造成 安全问题，说到底就是 人 的问题WANO对1993至2002年期间共940份事件进行分析统计发现其中人因事件总数有551件，占58%！ 11979年3月28日的美国三哩岛核电站事故21986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事31986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故41999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故51999年11月的美国火星气象卫星坠毁几起重大人因事故世界核电行业及航空航天领域人 因 失 误原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系 可预见核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。 ——IAEA在《安全文化》研究表明，用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方法的10倍。很显然，我们减少人因失误的重点就在于 事件发生前防止人因失误的发生诱发人因失误的因素可预见 可管理 可预防 2人为什么会失误 精力有限走捷径一心不能二用人的状态波动重复行为的不一致性人能连续工作的时间有限人在一定的条件下，做事不能超过两件，否则，很容易出错人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现新问题的风险人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关人的固有局限性 当局者迷想当然一心不能二用只关注自己想关注的仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样人的大脑在采集信息时倾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被过滤掉故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实视而不见思维的倾向性片面看问题人的固有局限性 三个人因失误事件模型人与物双系列系统模型物 管理缺欠不安全状态不安全动作 起因物事故 施害物 行为人人 James Reason事件模型 事件价值观 & 信念 Mission Goals Policies Processes Programs价值观 & 信念潜在的组织缺陷屏障缺陷 错