防错法课程培训.pptx

防错法课程培训 前言01.02.04.05. 防错法简介防错法的技术和工具防错法应用实例目录/Contents03.防错法的原理 防错法的精髓01.PART ONE前言 在1949年美国空军进行MX981实验，需要做一个人体试验，试验的内容是测验一个人的身体对速度增加能有多大容限。测验之一，是用一套16个“加速表”装在被验者身体的各部分。这些仪器有对与不对两种装法，果不其然，负责装配的那位员工，把16件仪器统统都装错了。参加试验的人最终的结果显而易见......! 前言 如果坏事有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能的损失。 错误在有可能出现时，就一定会出现。 问题总是出现在最坏的时候。墨菲定律 墨菲定律 1986年1月28日，“挑战者”号在升空73秒后爆炸，7名宇航员全部罹难。 根据调查这一事故的总统委员会的报告，爆炸是因一个O型封环失效所致。这个封环位于右侧固体火箭推进器的两个低层部件之间。失效的封环使炽热的气体点燃了外部燃料罐中的燃料。O型封环会在低温下失效，尽管在发射前夕有些工程师警告不要在冷天发射，但是由于发射已被推迟了五次，所以警告未能引起重视。 墨菲定律 这次事件是人类航天史上最严重的一次载人航天事故，造成直接经济损失12亿美元，并使航天飞机停飞近三年。同时，它让全世界对征服太空的艰巨性有了一个明确的认识。 “挑战者”号的宇航员是人类航天事业的先驱。让我们记住这些名字，他们是：机长弗朗西斯·斯科比（46岁）、驾驶员迈克尔·史密斯（40岁）、宇航员朱迪恩·雷斯尼克（36岁）、罗纳德·麦克奈尔（35岁）、鬼冢（39岁）格里高利·杰维斯（41岁）、女教师克里斯塔·麦考利夫（37岁）。 代表我们每月最少报废100台冰箱！99.9%的正确率意味着什么？每天北京机场有一次飞机着陆是不安全的！每年发生两万起药物处方错误！每天发生50起新生婴儿掉在地上的事件！每小时发生两万起支票帐户的错误！一个人一生出现三万二千次心跳异常！ 0.1%的错误率又意味着什么？墨菲定律 防错法的精髓 一个世界500强的日用品生产商，在制造香皂的生产线上发现会有没有香皂的空盒子从流水线上流入包装箱，造成客户投诉，于是工厂立即为此成立一个team来解决这个问题，问题最终获得解决！ 在最后一段流水线增加了一个称重装置，并能自动将重量超出设定公差的包装盒剥离流水线，经过一段时间的监视使用，最后成功关闭了该问题，并做了Success story在整个集团中分享。 防错法的精髓 同时另